Modulo Delega Ritiro Referti. Si allega alla presente fotocopia del documento di identità del delegante. Delega per il ritiro della documentazione sanitaria.
Alfresco Mod 0001 Rev8 Richiesta Cartelle Cliniche Referti E Delega Ritiro Pdf from proxy.policlinicoabano.it Delega al ritiro documentazione sanitaria. 81/08 inoltrare istanza di deroga, come da modulistica allegata, allo spresal > istruzioni e modulo richiesta deroga ex art. L'ufficio accettazione per la consegna dei referti è aperto dal lunedì al sabato dalle 08.00 alle 09.00, dalle 13:00 alle 14:00 e dalle 18.30 alle 19.15.
Modulo di delega per ritiro referti nelle farmacie il sottoscritto _____ (cognome e nome) nato il _____ ____ a _____.
Luogo e data firma (leggibile) del delegante _____ _____ n.b: 81/08 inoltrare istanza di deroga, come da modulistica allegata, allo spresal > istruzioni e modulo richiesta deroga ex art. I dati forniti saranno trattati con modalità manuali ed informatizzate per le finalità connesse alla dichiarazione. Ricevuta di pagamento della prestazione (che non può essere sostituita da autocertificazione) delega firmata dal delegante e riportante le generalità del delegato su carta libera;
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